Como devem ser selecionados os parâmetros da terapia de pressão negativa para feridas crônicas?

Um guia prático baseado em evidências científicas.

Foca-se em cinco tipos principais: pé diabético, úlceras venosas, úlceras de pressão, úlceras arteriais e feridas de difícil cicatrização | Base de evidências: Consenso de especialistas de 2017; Gibson, 2022; Diretrizes IWGDF/NPUAP

Após a publicação do nosso artigo anterior, "Seleção de Parâmetros da Terapia de Pressão Negativa para Feridas Agudas", diversos profissionais clínicos relataram que as feridas crônicas representam o "aspecto mais desafiador" da aplicação da Terapia de Pressão Negativa — caracterizadas por tipos complexos de feridas, duração prolongada da doença, níveis variáveis ​​de exsudação e diversos estados infecciosos; mesmo pequenas variações na seleção de parâmetros podem comprometer a eficácia terapêutica geral. Hoje, revisaremos sistematicamente os principais parâmetros da Terapia de Pressão Negativa aplicada a feridas crônicas, com o objetivo de auxiliar os clínicos na tomada de decisões rápidas e precisas.

Este artigo aborda cinco tipos de feridas crônicas (C1–C5), tratando de tópicos que vão desde as faixas de pressão negativa recomendadas até curativo seleção da frequência de troca de curativos e comparações entre curativos de espuma de PU/PVA; todos os dados são anotados com fontes baseadas em evidências e podem ser utilizados diretamente como referências clínicas.

C1 | Úlcera do Pé Diabético (UPD)

Cenários Clínicos

Úlceras do pé diabético de grau 2 a 4 de Wagner, acompanhadas de infecção ou envolvimento de tecidos profundos, requerem drenagem adequada e promoção da formação de tecido de granulação. A úlcera do pé diabético representa um dos domínios de aplicação mais comuns da terapia de pressão negativa em feridas crônicas e também está entre os tipos de feridas mais desafiadores de se tratar clinicamente — casos envolvendo trajetos fistulosos plantares concomitantes, espaços em túnel e infecções mistas são particularmente comuns.

parâmetro recomendado

Seleção do material de sutura: PU vs. PVA – como escolher para casos de úlcera do pé diabético?

O maior desafio clínico no tratamento de úlceras do pé diabético reside na grande heterogeneidade da morfologia da ferida, em que um único paciente pode apresentar tanto extensas áreas ulceradas quanto trajetos fistulosos profundos. A seleção dos materiais de curativo deve ser feita com precisão, levando em consideração as características anatômicas específicas da ferida.

Espuma preta de PU: apresenta excelentes propriedades de promoção da granulação e é adequada para o preparo de feridas ulceradas de grande extensão; no entanto, o risco de crescimento tecidual interno é mais pronunciado em casos de úlcera do pé diabético que envolvem trocas frequentes de curativos.

Espuma de PVA: Sua principal vantagem é a alta resistência à tração, garantindo que não se quebre durante a remoção dos trajetos fistulosos plantares; suas propriedades de baixa adesão protegem feridas frágeis, tornando-a adequada para úlceras do pé diabético do tipo túnel ou transcutâneas.

Estratégia composta: fístulas preenchidas com PVA + cobertura do leito da ferida com PU; essa abordagem pode garantir simultaneamente a segurança do desbridamento da ferida e uma drenagem adequada.

Evidências de Gibson 2022: É preciso cautela em relação às técnicas de alta pressão negativa com PVA.

Justificativa baseada em evidências: Risco de falha da espuma de PVA sob alta pressão negativa

Pesquisa publicada por Gibson DJ no JWOCN 2022 demonstra que a espuma de PVA começa a apresentar desvios na transmissão da pressão central a partir de 140 mmHg; a 200 mmHg, 50% das amostras falham e 93% das amostras apresentam distribuição desigual da pressão nas bordas. Durante o período de infecção da úlcera do pé diabético, recomenda-se -175 mmHg, pois se aproxima do limite crítico de falha para o PVA; as recomendações são as seguintes:

• Quando for necessária drenagem com alta pressão negativa (>175 mmHg) durante a fase de infecção, utilize espuma preta de PU.

• Durante a aplicação do curativo de PVA, monitore atentamente a eficácia da drenagem nas bordas da ferida; se for observado acúmulo local de exsudato, considere a troca do curativo.

Pontos de dor clínica

Lembrete sobre como evitar erros comuns

O tamponamento inadequado do trajeto fistuloso em úlceras do pé diabético é uma das causas mais comuns de falha da terapia de pressão negativa em feridas (TPN); não são incomuns os casos em que o crescimento de tecido após o tamponamento com espuma de poliuretano leva à ruptura durante a remoção ou ao agravamento da dor. A espuma branca de PVA deve ser usada para o tamponamento do trajeto fistuloso.

C2 | Úlcera Venosa (UV)

Cenários Clínicos

As úlceras venosas dos membros inferiores são superficiais, com exsudação moderada, frequentemente recidivam e requerem tratamento a longo prazo. Pacientes com úlceras venosas geralmente apresentam um curso prolongado da doença, necessitam de consultas médicas frequentes e sofrem um fardo psicológico significativo; a terapia de pressão negativa contínua (NPWT) em baixa pressão pode, portanto, reduzir tanto a dor associada às frequentes trocas de curativos quanto o ônus econômico correspondente.

parâmetro recomendado

Por que o PVA é a escolha preferida para úlceras venosas de perna?

A úlcera venosa de perna (UVP) é uma das indicações ideais para Espuma PVA  Na terapia NPWT, com base em três razões:

1. Para feridas superficiais, uma baixa pressão é suficiente para uma drenagem adequada: na faixa de -50 a -80 mmHg, o PVA apresenta distribuição uniforme de pressão, eliminando qualquer risco de falha por alta pressão negativa.

2. A baixa adesão reduz a dor associada a trocas repetidas de curativos: trocas repetidas de curativos a longo prazo representam a principal fonte de dor, e as propriedades de baixa adesão do PVA superam significativamente as do PU. O estudo de Gibson de 2022 observou explicitamente que a espuma de PVA apresenta características "mais suaves".

3. O manual do produto 3M WhiteFoam recomenda explicitamente feridas superficiais como suas indicações, sendo a úlcera venosa de perna um exemplo típico de ferida superficial.

apoio do consenso de especialistas

Diretriz baseada em evidências: Consenso de especialistas de 2017

O consenso de especialistas de 2017 afirma: para feridas crônicas, recomenda-se o uso de terapia de pressão negativa (TPN) com parâmetros de -16.6 a -6.6 kPa (-125 a -50 mmHg); o nível de evidência é B. A VLU recomenda o modo contínuo de baixa pressão (-50 a -80 mmHg), que se enquadra totalmente no escopo deste consenso.

Dicas clínicas

Em pacientes com úlcera venosa de perna submetidos à terapia de pressão negativa (TPN), a terapia compressiva (com manguitos elásticos/bandagens elásticas) deve ser administrada concomitantemente; a TPN promove a cicatrização da ferida, enquanto a terapia compressiva corrige a hipertensão venosa – juntas, constituem o tratamento padrão. A TPN não substitui a terapia compressiva.

C3 | Úlcera de Pressão (Úlcera de Decúbito)

Cenários Clínicos

Úlceras por pressão de estágio III-IV, caracterizadas por perda de tecido e descolamento ou formação de fístulas, são mais comumente observadas na região sacrococcígea ou no calcanhar. Pacientes com úlceras por pressão geralmente incluem aqueles que permaneceram acamados por um longo período, apresentam estado nutricional precário ou sensibilidade reduzida; portanto, a terapia de pressão negativa (TPN) é uma intervenção crucial para o preparo da ferida em pacientes com úlceras por pressão de estágio III-IV.

parâmetro recomendado

A "estratégia em camadas" para a terapia de pressão negativa no tratamento de úlceras de pressão.

O tratamento de úlceras por pressão com terapia de pressão negativa requer a implementação de uma "estratégia em camadas" baseada no estágio da ferida; este é o princípio fundamental que distingue o tratamento com terapia de pressão negativa daquele utilizado para outras feridas crônicas:

Para úlceras de pressão superficiais de Estágio III: a espuma branca de PVA é a opção preferencial. Ela proporciona drenagem adequada para feridas superficiais sob baixa pressão, e sua baixa aderência a torna adequada para feridas que requerem avaliação frequente.

Úlceras de pressão profundas e extensas de estágio IV: Espuma preta de PU É indicado para o preparo de feridas, proporciona excelentes efeitos de promoção da granulação e prepara o local para o fechamento cirúrgico subsequente.

Estágio IV com trajeto fistuloso/fístula: Recomenda-se uma estratégia combinada de preenchimento da fístula com PVA seguido de cobertura do leito da ferida com PU. O uso de PU dentro da fístula não é permitido — a remoção pode resultar em ruptura devido ao crescimento de tecido para dentro dela.

Análise das diferenças em relação ao consenso de especialistas de 2017

Validação baseada em evidências

O consenso de especialistas de 2017 recomenda parâmetros de NPWT de -10.6 kPa (aproximadamente -80 mmHg) para úlceras de pressão, com um nível de evidência B; em contraste, a matriz de parâmetros do Excel recomenda valores entre -125 e -175 mmHg, com o limite superior excedendo significativamente a faixa recomendada pelo consenso.

Nota: O valor geral de pressão negativa recomendado por consenso é de -80 mmHg; no entanto, para úlceras de pressão profundas de Estágio IV acompanhadas de infecção ou exsudação significativa, pressões negativas mais elevadas são frequentemente necessárias clinicamente. Recomenda-se ajustar a pressão negativa de acordo com a condição específica da ferida: para estágios superficiais ou estáveis, usar -80 mmHg; para estágios profundos ou infectados, usar de -125 a -175 mmHg, mas a adequação da terapia com pressão negativa (PVA) deve ser avaliada nesses casos.

C4 | Úlcera Arterial

Cenários Clínicos

As úlceras isquêmicas dos membros inferiores induzidas por doença arterial periférica apresentam superfícies de ferida profundas, exsudato mínimo e cicatrização extremamente lenta. As úlceras arteriais representam o tipo mais desafiador de ferida crônica para tratar com terapia de pressão negativa (TPN) — onde o suprimento sanguíneo insuficiente constitui o principal obstáculo à cicatrização, e a "pressão negativa adicional" empregada na TPN pode exacerbar ainda mais a isquemia.

parâmetro recomendado

Pré-requisito fundamental: Avaliação do suprimento sanguíneo

Contraindicação absoluta: isquemia grave

Para pacientes com isquemia grave (ABI < 0.5) que ainda não foram submetidos à revascularização, a terapia de feridas com pressão negativa (NPWT) é contraindicada. Os Princípios Orientadores para a Revisão do Registro de Dispositivos de Terapia de Feridas com Pressão Negativa (Revisão de 2024) listam explicitamente "isquemia grave sem revascularização prévia" como uma contraindicação absoluta.

O princípio fundamental da terapia de pressão negativa para úlceras arteriais é "baixa pressão, aplicação contínua e monitoramento rigoroso":

Critérios de elegibilidade: ABI > 0.5; ter sido submetido ou ser elegível para revascularização; e ter sido avaliada a suficiência do suprimento sanguíneo.

Configurações de baixa pressão: O modo contínuo de baixa pressão, de -40 a -80 mmHg, é suficiente para atender às necessidades de drenagem e evita que a alta pressão agrave a isquemia.

Tanto o PVA quanto o PU são adequados: dentro da faixa de baixa pressão, nenhum dos dois apresenta risco de falha; a escolha depende da morfologia da ferida (fístula → PVA; ferida extensa → PU).

Monitoramento rigoroso: Durante cada troca de curativo, avalie a cor da ferida, alterações no exsudato e intensidade da dor; se ocorrer qualquer piora, suspenda imediatamente a terapia de pressão negativa e reavalie o suprimento sanguíneo.

Evidências baseadas em evidências

Tanto as diretrizes do IWGDF de 2019 quanto as diretrizes do TASC II enfatizam que o suprimento sanguíneo deve ser avaliado antes da aplicação da terapia de pressão negativa em feridas isquêmicas e, em casos de isquemia grave, a revascularização deve ser realizada primeiro. O consenso de especialistas de 2017 também lista a isquemia grave como uma contraindicação para a aplicação da terapia de pressão negativa.

C5 | Feridas que não cicatrizam (duração prolongada > 4 semanas)

Cenários Clínicos

Quando as feridas não cicatrizam por mais de 4 semanas devido a diversas etiologias, a Terapia de Pressão Negativa (TPN) deve ser empregada como método de preparação da ferida. Essas feridas representam a indicação de "última linha de defesa" para a TPN — ou seja, terapia de salvamento após falha do tratamento convencional de feridas.

parâmetro recomendado

Justificativa baseada em evidências para a escolha entre os modos "Contínuo" e "Intermitente"

As feridas de difícil cicatrização são explicitamente identificadas como cenários em que o modo intermitente pode ser utilizado no consenso de especialistas de 2017. O consenso de 2017 afirma: modo intermitente (5 min ligado/2 min desligado), Nível de Evidência B.

Modo contínuo: Adequado para o estágio inicial da infecção, caracterizado por exsudação significativa e infecção descontrolada.

Modo intermitente: Adequado para a fase estável após a redução da exsudação; este modo utiliza pressão negativa intermitente para simular "microdeformações", promovendo assim o crescimento do tecido de granulação.

PU versus PVA: a avaliação do tecido de granulação determina a escolha ideal.

A chave para selecionar PU/PVA para feridas de difícil cicatrização não está no tipo de ferida, mas sim na avaliação do estado de crescimento do tecido de granulação:

4. Hiperplasia excessiva de tecido de granulação → Espuma branca de PVA. Gibson (2022) confirmou que a espuma de PVA apresenta alta densidade e poros de tamanho reduzido, limitando assim o crescimento de tecido. O manual do produto 3M também recomenda o uso de PVA em situações onde a hiperplasia excessiva de tecido de granulação precisa ser controlada.

5. Crescimento insuficiente de tecido de granulação → Espuma preta de PU. A estrutura aberta com poros grandes promove o crescimento de tecido de granulação e a hiperplasia tecidual.

6. Incerteza na avaliação: Recomenda-se usar primeiro o PU para promover o crescimento do tecido de granulação; assim que a ferida reduzir de tamanho, passe para o PVA para manutenção.

Validação baseada em evidências

O consenso de especialistas de 2017 lista explicitamente feridas crônicas de difícil cicatrização como uma indicação para a terapia de pressão negativa em feridas (NPWT), recomendando parâmetros que variam de -16.6 a -6.6 kPa (-125 a -50 mmHg), com um nível de evidência de grau B; em contraste, a matriz de parâmetros do Excel recomenda valores entre -125 e -175 mmHg — o limite inferior está alinhado com a recomendação do consenso — enquanto o limite superior de -175 mmHg excede significativamente o limite superior de -50 mmHg recomendado pelo consenso.

Recomendações: Uma pressão inicial de -125 mmHg pode ser suficiente para a maioria das feridas de difícil cicatrização; recomenda-se que o limite superior seja moderadamente reduzido de -175 mmHg para -125–-150 mmHg; caso seja realmente necessária drenagem de alta pressão, pode-se considerar a aplicação de -175 mmHg por um curto período, desde que a adequação do PVA seja cuidadosamente avaliada.

PU vs. PVA: Guia de Referência Rápida para Seleção de Tratamento de Feridas Crônicas

Uma comparação sistemática baseada no estudo de Gibson de 2022 e nos manuais de produtos da 3M, elaborada para auxiliar os médicos na tomada de decisões rápidas:

Referência rápida de contraindicações

A terapia de pressão negativa (NPWT) é absolutamente contraindicada (nem a terapia com PVA nem a terapia com PU são aplicáveis).

1. Feridas tumorais malignas (podem promover o crescimento do tumor)

2. Osteomielite não tratada

3. Hemorragia ativa incontrolável

4. Órgãos expostos em casos de fístula não entérica

5. Isquemia grave (ABI < 0.5) sem revascularização.

6. O tecido necrótico não foi desbridado.

Referências: Princípios orientadores para a análise do registro de produtos de dispositivos de drenagem por pressão negativa (Revisão de 2024); Manual do usuário do 3M VAC

Os três principais desafios clínicos da terapia de pressão negativa para feridas crônicas

Problema 1: Uma abordagem "tamanho único" na escolha do curativo

Na prática clínica, o uso uniforme de espuma preta de poliuretano (PU) para todas as feridas crônicas é comum. No entanto, diferentes tipos de feridas apresentam necessidades muito distintas em relação aos materiais de PVA/PU — o PU usado em trajetos fistulosos pode fraturar, enquanto o PU aplicado em feridas superficiais pode levar à formação excessiva de tecido de granulação; portanto, uma seleção precisa deve ser feita com base na estrutura anatômica da ferida e em seu estado atual de granulação.

Problema 2: As configurações de pressão não levam em consideração a tolerância do PVA.

Na prática clínica, a pressão negativa para feridas crônicas é geralmente ajustada uniformemente entre -150 e -175 mmHg; no entanto, Gibson et al. (2022) demonstraram que a espuma de PVA começa a falhar quando a pressão negativa excede 140 mmHg. Quando o PVA é usado em ambientes com alta pressão negativa, a eficácia da drenagem deve ser avaliada e, se necessário, deve-se considerar o uso de poliuretano (PU) ou uma estratégia combinada.

Problema 3: Ignorar a importância do modo intermitente

O uso prolongado da terapia de pressão negativa contínua para feridas crônicas pode levar à "fadiga da pressão negativa" — caracterizada por uma diminuição na adaptação da ferida. O consenso de especialistas de 2017 recomenda a transição de uma fase estável para um modo intermitente (5 minutos ligado/2 minutos desligado) para estimular a microdeformação e promover o crescimento do tecido de granulação; no entanto, a implementação clínica dessa abordagem ainda é insuficiente.

Fontes de Evidências e Citações

1. Revista Chinesa de Queimaduras. Consenso de especialistas nacionais sobre a aplicação da terapia de feridas com pressão negativa (NPWT) na cirurgia de queimaduras (edição de 2017) [J]. Revista Chinesa de Queimaduras, 2017,33(3):129–135.

2. Diretrizes do IWGDF 2019. Diretrizes do Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. https://iwgdfguidelines.org/

3. Manuais dos produtos 3M/Solventum VAC – WhiteFoam e GranuFoam. https://www.solventum.com/

4. Gibson DJ. Uma comparação do desempenho biomecânico de 3 espumas NPWT. JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. Princípios Orientadores para a Análise do Registro de Produtos de Dispositivos de Drenagem por Pressão Negativa (Revisão de 2024). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. Diretrizes de prevenção e tratamento de úlceras de pressão da NPUAP/EPUAP 2019.

7. Diretrizes TASC II (Diretrizes da Sociedade Pan-Atlética para Doença Arterial Periférica). https://www.tasc-2-pad.org/

Este artigo foi compilado com base em evidências médicas e destina-se exclusivamente como referência para profissionais clínicos. O plano de tratamento específico deve ser determinado por um médico licenciado, considerando as circunstâncias individuais de cada paciente.